Проблема диагностики пограничных состояний и холотропное дыхание

 

В современном обществе за последние полвека наметился существенный рост распространения психических заболеваний различной этиологии. В какой-то мере это объясняется улучшением работы служб по выявлению и учету больных с легкими формами психических расстройств и совершенствованием системы учета психических больных. Но вместе с тем сегодня, в эпоху научно-технического прогресса, постоянно возрастает нервно-психическое напряжение населения, что обуславливает  рост ряда психических заболеваний, таких как неврозы и психопатии;  злоупотребления алкоголем, наркотиками ипсихоактивными веществами. На увеличение же числа таких заболеваний как шизофрения влияют главным образом не социально-экономические, а эндогенные факторы, в частности генетические.

По данным ВОЗ, опубликованным в 1980г., психические расстройства имеют существенный удельный вес в структуре хронически болезней. Так согласно этим данным, в большинстве стран около 10% населения страдают тяжелыми и хроническими формами психических заболеваний и еще у 10% обнаруживаются признаки непсихотических расстройств (невротические состояния, различные виды психических недоразвитей, аномалии личности). Установлено, что общий уровень распространенности психических заболеваний из года в год увеличивается и в настоящее время в отдельных регионах составляет около 200 случаев на каждую тысячу человек. Указанная информация ВОЗ обязывает постоянно проводить специальный социально-гигиенический и клинико-статистический анализ психического здоровья населения. Примечательно, что количество больных шизофренией выросло в 6,4 раза, старческими психозами – в 19,3, хроническим алкоголизмом – в 40,3, неврозами – в 40,6 раза. Меньше всего увеличилось число лиц, страдающих расстройствами личности (психопатиями и др.) – в 3,9 раза.

             В настоящее время перед психиатрами стоит задача выработать единый подход, единое мнение относительно идентификации психических заболеваний. Вполне понятно, что учет больных только на основании одного формального факта - обращения к психиатру – не решают этой проблемы. Для успешного проведения эпидемиологических исследований необходимы объективные источники информации. Они могут быть первичными и вторичными.             Первичные источники информации – это сведения, полученные при непосредственном обследовании больных. Они наиболее объективные, но их качество зависит от квалификации исследователей и от унификации различных психопатологических состояний.             Вторичные источники информации – это отчетные данные лечебно-профилактических, социальных и других учреждений, где пребывают больные. Такие данные не всегда бывают достаточно полными, что зависит от ряда объективных факторов (от приближенности психиатрической помощи к населению, отношения общества к психическим больным, от возраста и пола заболевших).

И не менее важным является вопрос о своевременной и качественной диагностике психических заболеваний. И здесь весьма актуальным является раннее выявление и оказание помощи больным с пограничными расстройствами, расстройствами личности, неврозами и скрытой психопатологией. Актуальность проблемы отчасти связана с тем, что такие больные, по крайней мере в нашей стране, не склонны обращаться за помощью к психиатру или даже к психологу. Тем не менее сейчас стало популярно проведение тренингов различной направленности, среди которых большим спросом пользуются тренинги личностного роста. Многие из применяемых на таких тренингах методик носят так называемый катарсический характер, что влечет за собой поднятие из бессознательного подавленного материала (на основе которого и формируется психопатологическая симптоматика) и его аффективную разрядку, что и обеспечивает не только психотерапевтический эффект, но и личностный рост индивидуума. К одним из наиболее эффективных методов, можно отнести разработанное всемирно известным психиатром и трансперсональнымпсихологом Станиславом Грофом «Холотропное дыхание». Данная психотехника входит в официальный реестр психотерапевтических методик и весьма широко и успешно применяется для терапии неврозо- и психопато-подобныхрасстройств, а также пограничных состояний различной этиологии. Кроме того «холотропное дыхание» имеет громадный ресурс для  личностного роста и может использоваться здоровыми людьми. И хотя ведущие подобных тренингов самым тщательным образом предупреждают своих клиентов о возможных последствиях, о наличии вполне конкретных противопоказаний к прохождению той или иной методики, подробно рассказывают как нужно вести себя в повседневной жизни по завершению тренинга, тем не менее периодически случаются преценденты, когда «недовольный» клиент и разгневанные родственники последнего, в силу своей плохой осведомленности предъявляют к ведущим претензии о якобы нанесенном ущербе здоровью. К сожалению среди «обвинителей» порой встречаются и врачи, которые подчас тоже не владеют всей необходимой им информацией об интенсивных интегративных психотехнологиях.

Наибольшие проблемы доставляют люди страдающие либо пограничными расстройствами, либо латентными формами к.л. психических заболеваний. Чтобы объективно разобраться в данном вопросе необходимо четко уяснить для себя, что же представляет из себя это весьма обширная группа заболеваний.

Понятие о пограничных формах психических расстройств (пограничных состояниях) главным образом используется для объединения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. При этом пограничные состояния в основном не являются начальными, промежуточными ("буферными") фазами или стадиями основных психозов. Они представляют особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процесса.

Пограничные формы психических расстройств условно объединяются в одну группу болезненных нарушений на основе признаков, включающих достаточно характерные проявления. Их обнаружение позволяет проводить дифференциацию пограничных состояний как с основными "непограничными" патологическими проявлениями, так и с состоянием психического здоровья.

К числу наиболее общих нарушений, характерных для пограничных состояний, относятся следующие.

- Преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания.

- Взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями.

- Ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений.

- Взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного.

- Сохранение больными критического отношения к своему состоянию.

Наряду с этим пограничные состояния характеризуются отсутствием:

- психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния;

- прогредиентно нарастающего слабоумия;

- личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и др.).

Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хроническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных состояний.

В современной системе распознавания психических расстройств (если рассматривать ее не по делению на национальные школы и не в зеркале амбиций той или иной институциональной среды) сосуществуют два подхода к пониманию и систематике психических расстройств: биологический и психогенетический. Наиболее прозрачно это отображено в предисловии к первому изданию оксфордского учебника по психиатрии под редакцией Т. Хезлема, где автор так характеризирует ситуацию 80-х годов: «На протяжении многих лет психиатрия страдала от двух взаимоисключающих представлений, каждое из которых является одинаково вредным. С одной стороны, это идея о том, что все психиатры должны работать в клиниках для душевнобольных, изолированных от общества плотно закрытыми дверями, пациенты которых обречены на пожизненное заключение, потому что все они, как сказал бы мещанин, «сумасшедшие со справками»... Другой крайностью являются попытки изобразить психиатра в виде бородатого психоаналитика с кушеткой — мишени для юмористов всего мира. Этот образ, постоянно усиливаемый наиболее эксцентричными последователями Фрейда, так же вреден, как и первый, поскольку допускает, что «психиатр» — это просто синоним «психоаналитика» и что все лечение в психиатрии в той или иной степени сводится к лечению разговорами (болтовней)».

С другой стороны, нельзя забывать, что в двадцатилетней дискуссии К. Ясперса с психоанализом выяснилось, что произвольное смешение феноменологического (то есть психопатологического) и психодинамическогомировоззрений снижает клиническую прецизионность обоих подходов (К. Ясперс, 1975, 9-е издание). Наиболее яркий пример такого смешения это широко обсуждаемое пограничное (borderline) расстройство. Поэтому рассмотримпрежде всего историю этого понятия.

В истории психиатрии понятие borderline имеет особенно запутанную судьбу. Впервые этот термин использован в работе C.H. Hughes (1884), где автор описывает целый спектр продромальных расстройств при разных психических нарушениях. Подобным образом применяли понятие borderline I.C. Rosse (1890), L.P. Clarc (1919). Последний автор использовал это понятие для характеристики групп промежуточных между неврозами и психозами больных, которых он лечил психоаналитическим методом. Как видно, пограничные психические расстройства впервые упоминаются в клинической психиатрии, и только позднее они находят свое место в диагностических размышлениях психоаналитиков. В течение XX столетия история концепции borderline продолжает свою традицию, и термин borderline в зависимости от состояния психиатрических и психодинамических знаний перекочевывает от клиницистов к психоаналитикам и обратно, не находя своего естественного места.

Можно сказать, что психиатрия XX века, расширяя свои владения и вводя в обиход понятия неврозов и реакций, сразу же обнаружила большое «ничейное поле», именуемое borderline-расстройствами, — противоречивую и неоднозначную группу психических нарушений, приводивших ко многим диагностическим недоразумениям. Следствием этих недоразумений явилась печально знаменитая малопрогредиентная шизофрения, одна из наиболее неприятных диагностических категорий.

В результате и теоретически, и практически borderline-больные оказались на ничейной территории между биологической и психодинамической психиатрией.

В 1938 году американский психоаналитик Adolph Stern предложил использовать понятие borderline для обозначения, по его мнению, специфической нозологической группы больных, у которых одновременно проявляются невротические симптомы наряду с эпизодичными психотическими. Он трактует их в первую очередь с психотерапевтической точки зрения и считает диагноз латентной шизофрении для них не вполне адекватным. В 1949 году P.H.Hoch и P. Polatin описывают тех же больных и диагностируют у них случаи малопрогредиентной псевдоневротической формы шизофре нии, главным проявлением которой является поведенческая нестабильность (прежде всего в сексуальной сфере), снижение импульс-контроля, аффективная неуравновешенность и кратковременные психотические эпизоды, и все это под маской застывшей и непластической невротической симптоматики.

Параллельно описываются стертые формы шизофрении, сопоставимые с латентной шизофренией: G. Zilboorg (1941) — амбулаторная шизофрения, W. Mayer (1950) — абортивная шизофрения, D.R. Peterson (1954) —субклиническая шизофрения. Описанные формы в отличие от псевдоневротической шизофрении рассматриваются как промежуточное патологическое состояние между аномальными личностными расстройствами и шизофренией как таковой. И наконец, в обширном исследовании S. Kety, D. Rosenthal и группы соавторов (1968–1975) было обосновано понятие единого, генетически родственного «шизофренического спектра», на одном полюсе которого располагаются злокачественные формы, а на другом — borderline-шизофрения и аномальные личности шизоидного типа.

Клиницист и психоаналитик M. Stonе (1977, 1987, 2000) провел длительное клиническое и катамнестическое исследование borderline-синдрома, в котором впервые сумел аргументированно показать нозологическую неоднородность этого расстройства. Оказалось, что borderline-пациенты, несмотря на склонность к психотическим декомпенсациям и даже наличие незначительной негативной симптоматики, имеют довольно неплохой социальный и терапевтический прогноз. Роботы M. Stone, в свою очередь, инициировали другое большое панамериканское исследование, целью которого было уточнение клинических параметров и диагностических критериев borderlinecondition. Эту группу возглавили J.G. Gunderson et al. (1974–1995), L. Siever et al. (1985, 1993). Изучались симптоматика, синдромообразование, генетические, генеалогические, биохимические и катамнестические данные всех пациентов, у которых американскими психиатрами были диагностированы borderline-расстройства. Было подтверждено, что никакой нозоспецифичности больные с borderline-расстройствами не выявляют, однако же по своими проявлениям могут быть разделены на 2 различные группы. У одной группы генеалогически (семейно-наследственно) и клинически выявляются отчетливые и клинически обоснованные признаки латентной шизофрении. Пациенты могут быть отнесены к шизофреническому спектру. Больные же другой группы в течение всего периода исследования не выявляли шизофренической симптоматики, однако оставались весьма трудными для психотерапии и психофармакологического лечения.

С целью социальной реабилитации borderline-больных, отнесенных к шизофреническому спектру, K. Kendler et al. (1984–1995) предлагает новый термин — «шизотипальное расстройство». С этого времени больные со всеми вариантами малопрогредиентной шизофрении рассматриваются как пациенты с выраженным личностным расстройством и в классификации выводятся вне рубрики «шизофрения».

Другое направление изучения пограничных расстройств берет свое начало из исследований американских психиатров, возглавляемых R.R. Gringer (1967–1977) и H.S. Akiskal (1980–1996). Целью здесь было уточнение клинических проявлений субаффективных и мягких аффективных расстройств и их места в американской классификации психических расстройств (DSM). Свои первые работы H.S. Akiskal выполнил совместно с группой Kety,Rosenthal (начало 80-х годов). Уже тогда (персональное сообщение H.S. Akiskal) он не соглашался с тем, что все borderline-пациенты болеют атипичными и мягкими формами шизофрении. Результаты его клинических и катамнестических исследований указывали на наличие у них долговременных тревожных состояний, продолжительных депрессий, мягких биполярных аффективных расстройств. Как признал H.S. Akiskal в открытой дискуссии, описывая своих пациентов, он был недостаточно ознакомлен с континентальной концепцией циклотимии. Поэтому, изучая и описывая аффективный полюс пограничных расстройств, он, по сути, под названием borderline внедрил в американскую систематику весь мягкий спектр аффективной патологии, тщательно описанной и хорошо известной в Европе (Kraepelin, Schnеider, Tellenbach).

 Одна из наиболее интересных и актуальных проблем классификации психических нарушений — проблема диагностического места пограничных расстройств в современных систематиках психических нарушений. Как ужеупоминалось существуют два основных подхода к диагностике пограничных психических расстройств: психопатологический и психодинамический.

Вплоть до 80-х годов прошлого столетия  психодинамический подход был направлен исключительно на распознавание и квалификацию неврозов и расстройств личности. В отличие от «большой» психиатрии, где наблюдение за пациентами и их лечение осуществлялись на основании так называемой нозологической парадигмы, психоанализ не признавал (и не признает до сих пор) никаких институционализированных форм работы с пациентами, а потому и основывается скорее на проникании во внутренний мир больных и на психологическом понимании этого мира. Понятно также, что частная практика как главная форма работы в психотерапии длительное время не предусматривала терапии тяжелых психических расстройств (то есть психозов) и концентрировалась на тех расстройствах, которые не преступали барьера пограничных. Только на протяжении последних десятилетийпсиходинамически и гуманистически ориентированные психиатры и психотерапевты начали более активно сотрудничать с психотическими пациентами, разрабатывать специальные показания и техники для их терапии. Такие практические задачи требовали создания специальной психотерапевтической диагностики для всех регистров психических нарушений, включая и психотические.

 Как же осуществляется диагностика в психиатрии, с одной стороны, и в психотерапии, с другой.

Клинический, описательно-феноменологический, нозографический подход, как известно, базируется на первичном представлении, что все психические расстройства являются болезнями головного мозга, а поэтому могут быть отнесены к нарушениям генетической матрицы организма. Эта традиция исходит из двух источников современной клинической психиатрии: из нозологической европейской школы, объединенной символом медицинского подхода — именем Е. Крепелина, и феноменологического, то есть описательно-психопатологического видения и объяснения симптомов и синдромов психических нарушений, наиболее полно представленного фигурой К. Ясперса (Allgemeine Psychopathologie, 1913–1975).

При клинико-психопатологическом подходе распознавание (диагностика), объяснение и упорядочение (систематика) психических заболеваний базируются на такой последовательной схеме:

1. Максимально тщательное и детальное описание отдельных признаков психического страдания — жалоб или регистрированных нарушений поведения и адаптации. В центре внимания здесь признак психического расстройства — симптом. Например, навязчивые мысли, воспоминания, образные представления.

2. Симптом рассматривается как знак, указывающий на локус функционального или органного нарушения, и такой, который при данном расстройстве повторяется с особой регулярностью, то есть является закономерным.

3. Закономерную взаимосвязь симптомов, их совместное протекание, называют синдромом, причем наличие одновременно всех симптомов в синдроме не обязательно.

4. В основании клинической, то есть медицинской схемы лежит нозологический принцип. Этот принцип создает возможность для систематизации проявлений психических расстройств по типовым признакам, а затем группирования их в основные классы психических болезней.

Однако, наиболее важным и существенным является то обстоятельство, что феноменологический и построенный на нем психопатологический подход не имеет одинаковой точности при попытках квалификации различных психических заболеваний. Можно сказать, что его разрешительная способность является наиболее точной для органических психических расстройств с установленным патогенезом, предполагаемой этиологией и объективным инструментальным подтверждением поражения головного мозга (МРТ, ЭЭГ и т.п.). Наименее точен психопатологический подход по отношению к невротическим состояниям и расстройствам личности. Разрешительная способность феноменологического (клинико-психопатологического) подхода может быть представлена в виде схемы (рис. 1).

 

Психодинамический (психотерапевтический) подход. Необходимо помнить, что диагностика психических расстройств на основании психодинамического подхода сегодня уже неплохо согласуется с МКБ-10. Это значит, чтопсиходинамически ориентированные терапевты имеют возможность, не прибегая к специальным психопатологическим методам  достаточно надежно квалифицировать психические расстройства у своих пациентов. Обобщая можно сказать, что:

1) все психические нарушения являются производными трех больших классов психических нарушений: психотической, пограничной и невротической организации личности;

2) симптомы психических заболеваний рассматриваются как своего рода вторичные. Они лишь опосредованно, не напрямую, а иногда и символически указывают на уровень поражения психического аппарата (в психоаналитическом понимании);

3) выявление признаков психического расстройства основывается на психодинамической квалификации механизмов психологической защиты.

4) принципиальным условием психодинамической диагностики является также способность психотерапевта идентифицировать защитные психологические механизмы у себя самого. Без соблюдения этого условияпсиходинамическая диагностика не может работать.

В целом же при психодинамическом подходе значительно лучше и точнее распознаются невротические расстройства и куда хуже — психотические

 Схематически можно представить себе разрешительную способность (точность) психотерапевтической диагностики (рис. 2).

 

Обращает  внимание следующий момент: в обеих схемах пограничные состояния занимают одинаковое промежуточное положение.

Если теперь схематически наложить две основные методологии диагностики — психиатрическую и психодинамическую — одну на другую, то получим следующий результат (рис. 3).

 

Хорошо видно, что пограничные состояния являются центральной областью, в которой пересекаются две названные методологии. При этом сами пограничные состояния являются как будто границей точности каждого из методов.

Из этого можно сделать вывод, что наиболее сомнительная в диагностическом плане группа психических расстройств — borderline conditions — это не просто промежуточная область между психозами и неврозами.

Скорее всего, borderline conditions есть результат столкновения двух принципиально различных методологий и диагностических подходов — психиатрического (феноменологического) с одной стороны и психотерапевтического (психодинамического) — с другой.

Иными словами, классическое определение пограничных состояний, которое формулируется как «большая группа психических расстройств между психозами и неврозами», могло бы быть перефразировано таким образом:пограничные расстройства являются большой группой психических нарушений, которые до сих пор не имеют ни надежной диагностической квалификации, ни определенного места в существующих систематиках психических болезней, что в действительности является результатом недостаточной точности как клинического, так и психодинамического методов.

Сформулированный вывод может иметь одно весьма принципиальное следствие:

Существует настоятельная необходимость создания такой интегративной методологии для распознавания психических заболеваний, которая бы нашла адекватное место для по-граничных расстройств. Предположительно такая интегративная методология должна включать в себя одновременно возможности и клинического, и психодинамического методов. Очевидно, что почетное место в среде таких интегративных методологий должно занять разработанное С.Грофом «Холотропное дыхание».

В свете сказанного, проявление любых, ранее скрытых симптомов пограничных расстройств на сессиях холотропного дыхания, целесообразно рассматривать как их диагностику. Но при этом необходимо не забывать, что клиент должен быть своевременно осведомлен о такой возможности, а ведущий тренинга быть готовым к подобным проявлениям. Исходя из этого, ответственность в равной степени ложиться как на ведущего (необходимость полного информирования клиента), так и на самого клиента, дающего полное согласие на участие в тренинге.

 

Автор: